Mô hình phô mai Thụy Sĩ về nguyên nhân tai nạn là mô hình được sử dụng trong phân tích rủi ro và quản lý rủi ro. Nó ví hệ thống của con người giống như nhiều lát pho mát Thụy Sĩ, có các lỗ được đặt và định kích thước ngẫu nhiên trên mỗi lát, xếp chồng lên nhau, trong đó nguy cơ một mối đe dọa trở thành hiện thực được giảm thiểu nhờ các lớp và kiểu phòng thủ khác nhau ” xếp” phía sau nhau. Do đó, về mặt lý thuyết, những sai sót và điểm yếu trong một biện pháp phòng vệ không cho phép rủi ro xảy ra (ví dụ: một lỗ trên mỗi lát trong ngăn xếp thẳng hàng với các lỗ trên tất cả các lát khác), vì các biện pháp phòng vệ khác cũng tồn tại (ví dụ: các lát phô mai khác), để ngăn chặn một điểm thất bại.
Mô hình này ban đầu được đề xuất chính thức bởi James T. Reason của Đại học Manchester,[1] và từ đó đã được chấp nhận rộng rãi. Nó đôi khi được gọi là “hiệu ứng hành động tích lũy”. Các ứng dụng bao gồm an toàn hàng không, kỹ thuật, chăm sóc sức khỏe, tổ chức dịch vụ khẩn cấp và là nguyên tắc đằng sau bảo mật nhiều lớp, được sử dụng trong bảo mật và phòng thủ máy tính theo chiều sâu.
Mặc dù mô hình pho mát Thụy Sĩ được tôn trọng và coi là một phương pháp hữu ích trong việc liên kết các khái niệm, nhưng nó vẫn bị chỉ trích rằng nó được sử dụng quá rộng rãi và không có đủ các mô hình hoặc sự hỗ trợ khác.
Sai sót y khoa cần được nhìn nhận một cách có hệ thống
Các nghiên cứu một cách hệ thống về sự cố tại tổ chức giúp chúng ta hiểu được rằng sai sót không xảy ra một cách đơn lẻ mà được định hình từ bản chất của tổ chức sinh ra nó.
Các sai sót có thể gây hại trực tiếp hoặc có thể làm giảm khả năng phòng bị sẵn có. Các sai sót này xảy ra ở mũi nhọn và được gọi là thất bại hiệu lực (active failure). Khi sự cố xảy ra, việc xác định thất bại hiệu lực thường khá dễ dàng, đồng thời một hoặc nhiều cá nhân ở vị trí “mũi nhọn” sẽ bị phê bình, công kích. Việc chú ý tới mũi nhọn được gọi là“tiếp cận con người” (person appoach), vì nó chú trọng đến việc quy trách nhiệm cho các cá nhân. Vấn đề của cách tiếp cận này là thất bại hiệu lực hầu như không do cố ý và thường không xảy ra một cách ngẫu nhiên.
Sai sót có xu hướng xảy ra theo một hình mẫu lặp đi lặp lại. Quá chú trọng vào sai lầm cá nhân làm chệch sự chú ý khỏi việc “tiếp cận hệ thống” (systems approach) để phát hiện ra nguyên nhân của sai sót. Thất bại hiệu lực của cá nhân thường là triệu chứng của tình trạng tiềm tàng (latent conditions) sâu hơn bị bỏ qua. Các ví dụ của tình trạng tiềm tàng bao gồm giám sát và đào tạo kém; thiết kế công việc yếu; thiếu sự phân quyền; quy trình không thực tế hoặc không vận dụng được; không đủ công cụ; và thiết kế, vận hành hệ thống tự động kém hiệu quả. Mỗi nguy cơ tiềm tàng này đều là một lỗ hổng trong hàng rào bảo vệ, tương tự các lỗ khí trên miếng phô mai Thuỵ Sĩ.
Các nguy cơ tiềm tàng được biểu trưng bằng các lỗ có sẵn trên các lớp. Thất bại hiệu lực có thể được tượng trưng bằng những lỗ mới được tạo ra. Hậu quả nguy hại khi một rủi ro bất kỳ đi theo con đường vàng dọc theo các lỗ trên tất cả các lát xếp thẳng hàng, tạo điều kiện cho rủi ro có thể lọt qua tất cả các hàng rào phòng vệ và dẫn đến sự cố. Hầu hết các sự cố xảy ra khi có một sự kết hợp khác thường của nhiều thất bại, khi xét đơn độc thì không đáng chú ý nhưng khi kết hợp lại thì có thể tạo thành hoàn cảnh thích hợp để sự cố xảy ra.
Ứng dụng trong an toàn y tế
Để phân tích nguyên nhân sự cố y khoa một cách có hệ thống để tìm ra nguyên nhân gốc rễ và đâu là nguyên nhân hệ thống, đâu là sai sót có yếu tổ con người.
Một ví dụ về sự cố y khoa xảy ra ở Việt Nam:
Sự cố 3 trẻ tử vong sau tiêm vắc xin ở một bệnh viện huyện. Khi sự cố xảy ra, khủng hoảng truyền thông lan truyền với áp lực khủng khiếp đối với ngành y tế, hậu quả không chỉ 3 trẻ tử vong mà sau đó là làn sóng ngừng tiêm vắc xin ở nhiều cơ sở y tế, đặc biệt là vắc xin viêm gan B làm tỷ lệ tiêm vắc xin giảm đáng kể, gây hậu quả lâu dài làm lỡ cơ hội đối với nhiều trẻ không được tiêm vắc xin và tương lai có thể nhiễm viêm gan B với nhiều di chứng xơ gan, ung thư gan.
Quay trở lại phân tích sự cố theo mô hình pho-mai Thuỵ Sĩ, sự cố xảy ra vì mấy nguyên nhân đồng thời xảy ra như sau:
- Vắc xin viêm gan B để trong tủ lạnh sử dụng chung, cùng thời điểm đó, có thuốc giãn cơ để cùng (lỗ hổng về hạ tầng, không có tủ lạnh để riêng vắc xin và thuốc);
- Thời điểm lấy vắc xin có sự cố mất điện, trời tối nên điều dưỡng không nhìn rõ thuốc giãn cơ và vắc xin (rủi ro có yếu tố môi trường);
- Điều dưỡng lấy nhầm, thay bằng lấy vắc xin lại lấy nhầm lọ Esmeron, 2 lọ thuốc giãn cơ và vắc xin (Hình 2) có hình dáng và kích cỡ bên ngoài khá giống nhau (look-alike) (rủi ro có yếu tố vật liệu, điều kiện tiềm ẩn vì mức độ giống nhau dễ gây nhầm lẫn);
- Trước khi tiêm, điều dưỡng không kiểm tra kỹ tên thuốc (lỗ hổng về quy trình giám sát, gây hành động không an toàn, sai sót do con người);
Can thiệp nâng cao tính an toàn là tìm cách phát hiện các lỗ hổng trong các lớp bảo vệ để “bịt” mới có thể hạn chế, ngăn ngừa các lỗi xảy ra./.
