Lịch sử tìm hiểu các định nghĩa về sai sót trong y khoa

📊Tìm hiểu các định nghĩa về sai sót trong y khoa

Tác giả Ethan D. Grober and John M.A. Bohnen [2005]

🌼Định nghĩa phụ thuộc vào kết quả và quá trình

Trong lịch sử, các nhà nghiên cứu về an toàn người bệnh [ATNB] điều tra tác động của sai sót trong y khoa đã áp dụng các định nghĩa phụ thuộc vào kết quả về sai sót và các thuật ngữ thay thế, đồng thời hạn chế tập trung vào những bệnh nhân gặp phải kết quả bất lợi hoặc tổn thương do hậu quả của việc chăm sóc y tế. Có lẽ xu hướng này bắt nguồn từ nguyên tắc hướng dẫn thực hành y tế được ghi nhận của Hippocrates, prium no nocere, có nghĩa”First, Do No Harm”. Hơn nữa, cách xác định sự an toàn của bệnh nhân thúc đẩy cách tiếp cận phụ thuộc vào kết quả để xác định sai sót y khoa.

📌An toàn người bệnh: việc tránh, phòng ngừa và cải thiện các kết quả bất lợi hoặc tổn thương xuất phát từ quá trình chăm sóc sức khỏe (Tổ chức An toàn Bệnh nhân Quốc gia Hoa Kỳ, 1999). Không bị thương tích do tai nạn [Freedom from accidental injury] (Viện Y học, 2000).

Trong những nghiên cứu sớm nhất về sự an toàn của bệnh nhân vào những năm 1950, sai sót y khoa phần lớn được coi là “căn bệnh của tiến bộ y tế” và bị coi là 📌“cái giá mà chúng ta phải trả cho chẩn đoán và điều trị hiện đại”. Những báo cáo này có xu hướng giới hạn ở những phản ứng bất thường của bệnh nhân hoặc những tầm quan trọng và hậu quả.

Vào những năm 1990, việc xuất bản 3 cuộc điều tra sâu rộng nhất về sai sót y khoa — Nghiên cứu Thực hành Y khoa Harvard, Nghiên cứu Chất lượng trong Y tế Úc và Nghiên cứu Thực hành Y tế Utah và Colorado — đã làm nổi bật thuật ngữ bất lợi sự kiện.

📌Biến cố bất lợi: tổn thương ngoài ý muốn đối với bệnh nhân do quản lý y tế gây ra (chứ không phải tình trạng cơ bản của bệnh nhân) dẫn đến tình trạng khuyết tật có thể đo lường được, thời gian nằm viện kéo dài hoặc cả hai (Nghiên cứu Thực hành Y khoa Harvard,1991, và Cơ quan Thực hành Y khoa Utah và Colorado Nghiên cứu,1999). Tổn thương hoặc biến chứng ngoài ý muốn dẫn đến tàn tật, tử vong hoặc thời gian nằm viện kéo dài và do quản lý chăm sóc sức khỏe gây ra (bao gồm cả hành vi thiếu sót và hành vi ủy quyền) chứ không phải do bệnh của bệnh nhân (Chất lượng trong Nghiên cứu Y tế Australia, 1995).

Việc giảm khiếu nại về sai sót y khoa và kiện tụng chống lại các nhân viên y tế [healthcare providers] được coi là mục tiêu chính trong cả hai cuộc điều tra này. Các biến cố bất lợi do cẩu thả đại diện cho một tập hợp con các biến cố bất lợi có thể phòng ngừa đáp ứng các tiêu chí pháp lý được sử dụng để xác định sự sơ suất.

📌Sơ suất [Negligence]: là sự không đáp ứng được tiêu chuẩn chăm sóc được mong đợi một cách hợp lý đối với một bác sĩ có trình độ chuyên môn trung bình để chăm sóc bệnh nhân được đề cập (Brennan và cộng sự, 1991). Sự chăm sóc thấp hơn tiêu chuẩn mong đợi của các bác sĩ trong cộng đồng của họ (Thomas và cộng sự, 1995).

📌Biến cố bất lợi do sơ suất: là thương tích do quản lý y tế không đạt tiêu chuẩn (Leape, 1991).

📌Kết quả bất lợi của bệnh nhân đại diện cho một nhóm nhỏ các sai sót y tế. Phần lớn các sai sót không gây thương tích cho bệnh nhân vì sai sót đã được xác định kịp thời và được giảm nhẹ; vì bệnh nhân kiên cường; hoặc vì sự may mắn đơn giản.

Mô hình nhân quả lỗi “Pho mát Thụy Sĩ” của James Reason minh họa cách áp dụng khái niệm này vào chăm sóc sức khỏe (Hình 1).

Theo Reason [Reason J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate; 1997] hầu hết các hệ thống và môi trường làm việc phức tạp (chẳng hạn như bệnh viện) đều có nhiều lớp bảo vệ nhằm bảo vệ khỏi những hậu quả bất lợi của sai sót (được biểu thị bằng vài lát pho mát Thụy Sĩ). Bất chấp các biện pháp bảo vệ như vậy, vẫn tồn tại một số lỗ hổng hoặc sai sót trong mỗi lớp phòng thủ riêng lẻ (các lỗ hổng trong mỗi lát cắt riêng lẻ). Thương tích đối với bệnh nhân chỉ xảy ra khi có tình huống phát sinh khiến cho các lỗ hổng trong từng lớp bảo vệ riêng lẻ (hoặc các lỗ trên các lát phô mai) sắp xếp theo cách cho phép sai sót xuyên qua hệ thống phòng thủ của họ và đến tay bệnh nhân.Mô hình nhân quả “pho mát Thụy Sĩ” của James Reason [Reason J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990] về nhân – quả. Trong các tổ chức phức tạp (bệnh viện, phòng khám, viện y sinh), sai sót y tế chỉ gây ra hậu quả bất lợi cho bệnh nhân khi chúng xuyên qua các lỗ hổng hoặc sai sót trong nhiều lớp phòng thủ (lát pho mát Thụy Sĩ).

📌Định nghĩa về sai sót y tế phải nắm bắt được các lỗi của quy trình hoặc hệ thống gây ra sai sót, bất kể kết quả ra sao (một cách tiếp cận phụ thuộc vào quy trình). Lý tưởng nhất là các định nghĩa về sai sót y tế phụ thuộc vào quá trình nên nắm bắt được đầy đủ các sai sót y tế, cụ thể là các sai sót dẫn đến kết quả bất lợi cho bệnh nhân cũng như những sai sót khiến bệnh nhân gặp rủi ro nhưng không gây thương tích hoặc tổn hại.

Những sai sót không gây thương tích thường được gọi là sự cố suýt xảy ra [near-misses], [close-calls], sự kiện bất lợi tiềm ẩn hoặc sự kiện cảnh báo.34

📌Sự cố suýt xảy ra [near-miss]: là bất kỳ sự cố nào có thể gây ra hậu quả bất lợi cho bệnh nhân nhưng lại không xảy ra và không thể phân biệt được với một sự kiện bất lợi thực sự về mọi mặt ngoại trừ kết quả ( Barach và Small, 2000).

Do nhiều yếu tố dẫn đến cả tình huống suýt xảy ra và biến cố bất lợi đều giống hệt nhau, nên việc xác định và phân tích các quá trình có khả năng (suýt nguy hiểm) và thực tế (các biến cố bất lợi) dẫn đến kết quả bất lợi cho bệnh nhân là rất quan trọng.

⚠️Sai sót y khoa: việc một hành động được lên kế hoạch không thể hoàn thành như dự định (lỗi thực hiện) hoặc sử dụng sai kế hoạch để đạt được mục tiêu (lỗi lập kế hoạch) (Reason J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990Reason J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990). Một hành động ngoài ý muốn (một trong hai thiếu sót hoặc ủy thác) hoặc không đạt được kết quả dự kiến ​​(Leape L. Error in medicine. JAMA 1994; 272:1851-7). Những sai lệch so với quy trình chăm sóc, có thể gây hại hoặc không gây hại cho bệnh nhân (Reason JT. Understanding adverse events: the human factor. In: Vincent C, editor. Clinical risk management: enhancing patient safety. London: BMJ Publishing Group; 2001. p. 9-30).

📌Định nghĩa của Reason phân biệt giữa sai sót trong việc thực hiện và sai sót trong việc lập kế hoạch, đồng thời thừa nhận rằng những sai sót về mặt tinh thần/khả năng phán đoán và thể chất/kỹ thuật đều góp phần gây ra sai sót.

Tuy nhiên, định nghĩa của ông đã bỏ qua các lỗi bỏ sót: Điều gì sẽ xảy ra nếu không có kế hoạch hoặc không có hành động?

Định nghĩa của Leape thừa nhận rằng cả hành động (hành vi phạm lỗi) và không hành động (hành vi thiếu sót) đều góp phần gây ra sai sót y tế, nhưng bỏ qua các hành động dự kiến ​​dựa trên kế hoạch sai, ngoại trừ khi hành động dựa trên các kế hoạch đó dẫn đến kết quả ngoài ý muốn.

📌Định nghĩa của Reason và Leape còn có những hạn chế hơn nữa. Mặc dù các kế hoạch hành động có thể không “hoàn thành như dự kiến” hoặc “đạt được kết quả dự kiến”, nhưng sai sót không nhất thiết là nguyên nhân của tất cả những thất bại đó. Thông thường, những tình huống nằm ngoài tầm kiểm soát của bác sĩ sẽ ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân.

⚠️Ví dụ, hãy xem xét một bệnh nhân không có tiền sử dị ứng nhưng bị phản ứng dị ứng thuốc khi bắt đầu dùng thuốc mới. Kết quả này là ngoài ý muốn nhưng không thể quy cho sai sót y khoa một cách thuyết phục. Cho rằng tất cả các kết quả không mong muốn đều có thể quy cho sai sót y khoa là không chính đáng.

Định nghĩa của Reason năm 2001 [Reason JT. Understanding adverse events: the human factor. In: Vincent C, editor. Clinical risk management: enhancing patient safety. London: BMJ Publishing Group; 2001] là một cách thích hợp, vừa phụ thuộc vào quá trình vừa không phụ thuộc vào kết quả. Thật không may, theo quan điểm của chúng tôi, nó quá chung chung, khi chỉ đề cập đến “quy trình chăm sóc” thay vì nêu rõ các quy trình đó.

🍁Các ngành quan trọng về an toàn khác xác định lỗi như thế nào?

📌Y học đang bắt đầu được hưởng lợi từ những nỗ lực hợp tác và liên ngành giữa các chuyên gia trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và các ngành quan trọng về an toàn và có độ tin cậy cao khác với lịch sử lâu dài trong việc ghi lại và phân tích lỗi. Những kinh nghiệm như vậy cho thấy rằng sự khác biệt giữa quy trình và kết quả -các phương pháp tiếp cận phụ thuộc để xác định lỗi không phải chỉ có ở y học.

📌Ngành hàng không lần lượt sử dụng các thuật ngữ như sự cố và tai nạn để thay thế cho các trường hợp suýt xảy ra sự cố và biến cố bất lợi của y học.

Sự cố: một sự cố không phải là tai nạn liên quan đến hoạt động của máy bay, ảnh hưởng hoặc có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của hoạt động (Quy định Hàng không Liên bang, 2001)

📌Ngành công nghiệp điện hạt nhân đã áp dụng một định nghĩa toàn diện hơn (phụ thuộc vào quá trình và kết quả) về sự cố, có tính đến cả hậu quả thực tế và tiềm ẩn của sự kiện.

Tai nạn: bất kỳ sự kiện ngoài ý muốn nào, bao gồm lỗi vận hành, hỏng hóc thiết bị hoặc các rủi ro khác, hậu quả hoặc hậu quả tiềm ẩn của chúng là không đáng kể xét theo quan điểm bảo vệ hoặc an toàn (Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế, 2000).

🍁Có nên sử dụng thuật ngữ SAI SÓT trong y khoa không?

Với mối lo ngại ngày càng tăng của công chúng về tác động của sai sót y khoa đối với nhóm bệnh nhân, chúng ta không được bỏ qua tác động tâm lý sâu sắc mà sai sót có thể gây ra đối với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe gây ra sai sót đó.

⚠️Thuật ngữ sai sót mang theo sự kỳ thị có thể gợi lên cảm xúc cảm giác tội lỗi, tức giận, thiếu khả năng và trầm cảm.

Mối đe dọa của hành động pháp lý làm tăng thêm cảm giác như vậy.

Một số tác giả đã khẳng định rằng thuật ngữ lỗi là quá tiêu cực và mang tính đối kháng, đồng thời duy trì văn hóa đổ lỗi. Một bác sĩ hoặc ĐD bị mất niềm tin và tinh thần do mắc lỗi có thể làm việc kém hiệu quả và năng suất hơn, và thậm chí có thể cân nhắc việc từ bỏ nghề y.

❓️❓️Điều này đặt ra một câu hỏi quan trọng: Có nên sử dụng thuật ngữ SAI SÓT hay không?

Chúng tôi thừa nhận rằng có thể nên thận trọng khi hạn chế sử dụng thuật ngữ “sai sót” khi tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp cụ thể, có thể xác định được hoặc nhóm bệnh nhân, đặc biệt nếu tài liệu có thể trở thành hồ sơ công khai. Tuy nhiên, sự e ngại về việc sử dụng thuật ngữ sai sót sẽ không dẫn đến việc loại bỏ hoàn toàn sai sót đó khỏi công việc nhằm cải thiện sự an toàn của bệnh nhân và thiết kế lại hệ thống chăm sóc sức khỏe.

Kết quả bất lợi của bệnh nhân xảy ra do sai sót; việc xóa thuật ngữ lỗi, sai sót khỏi cuộc thảo luận về những kết quả như vậy sẽ che khuất mục tiêu ngăn ngừa và quản lý các nguyên nhân và tác động của nó.

🚩Các nhà khoa học về yếu tố con người đã thừa nhận tầm quan trọng của việc nhận ra lỗi (với phản hồi phù hợp, kịp thời) như một công cụ mạnh mẽ để học tập, hình thành hành vi và đạt được mục tiêu.

Tác giả Reason [ Reason JT. Understanding adverse events: the human factor] đã chỉ ra rằng thông thường, sai sót xảy ra do sự hội tụ của nhiều yếu tố góp phần phức tạp. Sự không khoan nhượng của công chúng và lập pháp đối với các sai sót y tế cho thấy sự thiếu hiểu biết về những quan sát của Reason đối với các hệ thống phức tạp của con người. Yếu tố con người sẽ luôn là một vấn đề và việc thừa nhận những yếu tố đó sẽ cho phép thực hiện các chiến lược cải tiến nhằm thúc đẩy cả thay đổi hệ thống và giáo dục. Tuy nhiên, việc đổ lỗi hoặc trừng phạt các cá nhân về các lỗi liên quan đến các nguyên nhân có tính hệ thống cơ bản sẽ không thay đổi hoặc giải quyết được các nguyên nhân đó cũng như không ngăn chặn việc tái phạm lỗi.

Vì lý do này, các chuyên gia về ATNB không tập trung vào thủ phạm gây ra sai sót cá nhân hoặc loại bỏ “những quả táo xấu” mà tập trung vào việc xây dựng các hệ thống chăm sóc sức khỏe an toàn hơn để giảm khả năng xảy ra sai sót và giảm thiểu ảnh hưởng của chúng đối với bệnh nhân, nhân viên và xã hội khi chúng thực sự đã xảy ra.

🍀Các sai sót thể hiện cơ hội giáo dục và những thay đổi mang tính xây dựng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Cuối cùng, chúng ta có thể coi sai sót là “⚠️đèn báo hiệu chỉ dẫn an toàn”⚠️.

🍁Một định nghĩa sai sót y khoa phụ thuộc vào kết quả và quá trình

Chúng tôi đề xuất định nghĩa sau:

📌Sai sót y khoa: hành động bỏ sót hoặc thực hiện sai sót trong việc lập kế hoạch hoặc thực hiện góp phần hoặc có thể góp phần tạo ra kết quả ngoài ý muốn.

Định nghĩa này bao gồm rõ ràng các lĩnh vực chính của nguyên nhân sai sót (thiếu sót và thực hiện, lập kế hoạch và thực hiện), đồng thời nắm bắt các quy trình bị lỗi có thể và thực sự dẫn đến sai sót, cho dù kết quả bất lợi có xảy ra hay không. Tính toàn diện và rõ ràng của định nghĩa này sẽ giúp ích cho việc nghiên cứu nguyên nhân gây ra sai sót từ góc độ của nhà cung cấp dịch vụ: với định nghĩa này, nhân viên y tế có lộ trình rõ ràng để xác định một quy trình là dễ xảy ra sai sót hoặc- chất đầy. Bằng cách bao gồm các kết quả bất lợi tiềm ẩn, định nghĩa này bao gồm “phần lớn các sai sót thầm lặng” không gây hại nhưng phản ánh các quy trình bị lỗi. Đồng thời, nó bỏ qua những sai sót nhỏ (ví dụ, đi sai đường để đến thăm bệnh nhân) mà không có khả năng dẫn đến hậu quả bất lợi.

🚩Để khuyến khích các nỗ lực hợp tác và tạo điều kiện thuận lợi cho việc thu thập, tổng hợp và phân tích dữ liệu, chúng tôi đã xác định sai sót y khoa một cách rõ ràng và trực tiếp, tránh sử dụng các thuật ngữ thay thế. Chúng tôi tin rằng điều này sẽ giúp tập trung đo lường lỗi cho các mục đích nghiên cứu, kiểm soát chất lượng và lập pháp, nhưng cho phép sử dụng các thuật ngữ thay thế cho các mục đích quản lý, pháp lý và bảo hiểm.

🚩Các tổ chức y tế, pháp lý và chính phủ phải hợp tác để phá bỏ văn hóa đổ lỗi trong khi vẫn duy trì các phương pháp giải trình. Khi thách thức này được đáp ứng, các tổ chức chăm sóc sức khỏe sẽ không bị hạn chế trong việc đo lường mục tiêu hữu ích nhất để cải tiến quy trình: tất cả các sai sót, cho dù chúng có dẫn đến kết quả bất lợi hay không.

🍁Khi điều đó xảy ra, chăm sóc sức khỏe có thể gia nhập hàng ngũ các ngành có độ tin cậy cao và có ý thức an toàn tương tự như hàng không.

🍀🍀Kết luận

Sai sót y khoa là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng và gây ra mối đe dọa nghiêm trọng đối với sự an toàn của bệnh nhân. Nhận thức ngày càng tăng về tần suất, nguyên nhân và hậu quả của sai sót trong y học củng cố yêu cầu cấp thiết phải nâng cao hiểu biết của chúng ta về vấn đề này và đưa ra các giải pháp khả thi cũng như chiến lược phòng ngừa.

Các biến thể trong danh pháp mà không có định nghĩa được chấp nhận rộng rãi về sai sót y tế sẽ cản trở việc thu thập dữ liệu và công việc hợp tác nhằm cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe. Nếu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các nhà nghiên cứu muốn cải thiện sự an toàn của bệnh nhân thì tất cả chúng ta đều phải nói cùng một ngôn ngữ.

Định nghĩa về sai sót y khoa mà chúng tôi đã đề xuất đề cập rõ ràng đến các lĩnh vực chính của nguyên nhân sai sót và bao gồm các sai sót trong quy trình có khả năng gây ra nhưng không nhất thiết dẫn đến kết quả bất lợi cho bệnh nhân.

Tham khảo

Grober, E. D., & Bohnen, J. M. (2005). Defining medical error. Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie, 48(1), 39–44.

Long Tran dịch.